Libro de reclamaciones

HABLEMOS DE ENDOCRINO S.A.C. - RUC: 20612130672
Conforme al Código de Protección y Defensa del Consumidor y normativas de SUSALUD.

1. Identificación del Paciente o Apoderado

Nombres y Apellidos Completos *

Tipo de Documento *

Número de Documento *

Correo Electrónico *

Teléfono / Celular *

Domicilio (Dirección, Distrito, Provincia, Departamento) *

¿El paciente es menor de edad? (De ser sí, los datos ingresados deben ser del apoderado)

2. Identificación del Servicio Médico

Tipo de Atención *

Consulta Médica Trámite/Recepción

Monto Reclamado (S/) *

Especialidad o Detalle del Servicio *

N° de Historia Clínica o Boleta

3. Detalle de la Reclamación y Pedido

Tipo de Incidencia *

Reclamo: Disconformidad relacionada al servicio médico prestado. Queja: Malestar por la atención administrativa o trato recibido.

Detalle del Reclamo o Queja *

Pedido Concreto del Paciente *

Declaro que los datos consignados son verdaderos y acepto que la respuesta sea enviada a mi correo electrónico.

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